Hälsodeklaration

”Detta formulär är endast en demo”

Hälsodeklaration NEW

Förnamn

Efternamn

Födelsetid: (klockslag om du vet – annars skriv 00:00)

Födelsedag (år, månad, dag) :

Födelseland

Kön

Din gatuadress

Postnummer

Ort

Din e-post

Vad är orsaken till att du söker dig till Frekvensterapi?

Har du några ärftliga sjukdomar? (Svara ja eller nej)

Är du gravid? (Svara ja eller nej och hur många veckor)

ur graderar du din sinnesstämning idag (välj mellan 1-10) 1 = Låg (Deppighet/nedstämdhet) 10 = Mycket hög (Glad)

Hur många läkemedel (syntetiska, alltså ej naturläkemedel) tar du regelbundet :

Hur många organ har du opererat bort. Även tänder som dragits ut (ej mjölktänder) :

Hur många steroid- eller hormonpreparat har du tagit det senaste året :

Om du röker - Hur många cigaretter per dag röker du :

Hur många amalgamfyllningar har du i dina tänder :

Hur många droger (ex. cannabis, kokain etc.) har du tagit den senaste månaden :

Hur många allergier har du (konstaterade) :

Hur många olösta mentala faktorer har du (sådant som idag får dig att känna ex. ilska, sorg, frustration etc.) :

Hur många procent fett uppskattar du att din kost innehåller? Normal svensk kosthållning där man varken snålar på fettet eller äter extremt mycket fet mat innehåller ca 30% :

På vilken nivå uppskattar du att din stress ligger på (välj mellan 1-10) 1 = Låg & 10 = Mycket hög

Om du svarade 7 eller mer så svara även på nedanstående. Hur mycket stress du har inom dig. (skala 0 – 10)

Inre stress :

Stress på grund av sjukdom :

Jobb: eller skolstress :

Familjestress :

Stress över önskan att saker och ting ska vara annorlunda :

Hur många rotfyllningar har du gjort :

Hur många gånger om dagen mediterar du eller använder någon annan stressreducerande teknik :

Ange om du har symptom : (välj mellan 1-10) 1 = Låg & 10 = Mycket hög

Problem med magen :

Problem med urin :

Problem med menstruation :

Problem med huden :

Problem med svett :

Problem med slem :

Problem med andning :

Problem med sömn :

Ange antal :

Hur många produkter äter eller dricker du per dag som innehåller socker :

Hur många gånger i veckan motionerar du i 20 minuter eller mer där du höjer din puls :

Hur många alkoholhaltiga drycker dricker du i snitt per dag :

Hur många koppar kaffe, svart te eller annan dryck som innehåller koffein dricker du per dag :

Ange antal :

Hur många gånger i ditt liv har du utsatts för extrema mängder av strålning, bekämpningsmedel eller andra kemikalier :

Hur många allvarliga skador/olyckor har du varit med om (ex. benbrott, hjärnskakning) :

Hur många allvarliga infektionssjukdomar har du haft :

Hur många glas vatten dricker du varje dag? (250ml)

Anser du själv att du väger för mycket? I sådana fall hur många kilo :

Om du frågar din läkare, hur många kilos övervikt tror du läkaren anser att du har :

Övriga kommentarer

Jag godkänner att QX programmet anonymt använder min födelsedata för astrologiska studier.

Nej

Jag intygar att jag har läst och förstått samt godkänner medgivandet av biofeedbackbalansering. All din information är konfidentiell och delas inte med tredjepart.

Jag har läst och godkänner Integritetspolicy.

Du kan signera med din datormus eller med ditt finger om du använder en mobil, iPad eller dator med touch-screen.